radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

14.03.2009 SPN, Oдиночный легочной узел. Протокол обследования.

Хотел написать небольшой коммент к собственной КТ публикации, да так увлёкся, что получился скромный реферат. Надеюсь что приведённая информация окажется полезной и нужной. В прикреплённых файлах (вложения), вы найдёте статью журнала European Radiology по одноимeнной теме. У меня большая просьба, пишите комменты к публикациям! Я стараюсь, по мере возможности, публиковать лекции, статьи, презентации; но зачастую не имею "обратной связи" (feed back), нравятся ли они вам; считаете ли вы такие публикации полезными и нужными? Буду благодарен за любые отзывы!

Итак, для начала поясним терминологию.

В английской медицинской литературе различают;
1.Nodule:  узелок, размером < 10 мм.
2.Node:      узел, > 10 мм но < 30 мм.
3. Mass:    образование, > 30 мм. (как правило, это неоплазия).

Определение SPN, одиночный легочной узел:
это одиночное, чаще всего округлое или сферическое образование размером < 30 мм в диаметре; распологающиеся в легочной паренхиме, определяемое на рентгенограмме или КТ, не связанное с наличием пневмонии (консолидации), ателектазом или лимфаденопатией (патологическим увеличением лимфатических узлов). 

 Большинство SPN это  образования доброкачественной этиологи: инфекционные гранулёмы, исход бактериальной, грибковой или туберкулёзной инфекции. Узлы неинфекционного генеза включают в себя: гамартрома, саркоид, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, артериовенозная мальформация и т.д.
Одна треть SPN являются злокачетвенными образованиями: бронхогенная карцинома, метастазы (20%) или карциноид.  
 
       
 Современные статистические исследования проведённые в США показали интересную картину: SPN определяются в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.
Стандартным методом для оценки подозрительных SPN (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.
КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.

 

 

Критерии Оценки SPN:

1.Локализация: доброкачественные узелки могут распологатся в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак бпльше находят в центральных/медиальных отделах.

2.Размер: размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем; чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачетвенные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот; если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает что это не рак.

3.Структурная характеристика SPN:

 3.1 Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.

 3.2 Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. "Чистые" GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоалвеолярного типа).

  3.3 Кальцинаты: очень важный и "любимый" критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке, также могут встречатся аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, "пунктирные" кальцинаты. Косте-образующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома, также могут имитировать кальцинаты.

-Хочется сказать; хорошо что метaстазы весьма редко бывают единичными-

 3.4 Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак; может встречатся при раке и при воспалительных процессах; за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаютсы ав 50% случаев бронхоалвеолярных карцином.


 3.5
При обнаружение в узле жира (необходимо очень аккуратно производить измерение плотности участков подозрительных на жир), это свидетельствует в пользу доброкачественности образования.

 

4. Рост: рост образования или его отсуствие; один из самых важных критериев при оценке образования лёгкого не предмет злокачественности. Общеизвестный факт: узлы с стабильными, не изменяющимся размерами в течении 2х лет динамического наблюдения, являются доброкачественными образованиями. Современные авторы ратуют за такой протокол: при обнаружении подозрительного узелка/узла, считается целесообразным проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев. Если узел стабилен-наблюдение можно прекратить. Важные аспекты: современные работы выявили интересный факт, динамика увеличения обьёма узелков размерами < 10 мм при расчётах в 3>, пользуясь помощью компьютерных программ (например: CAD nodule detection; VIP nodule assessment), по точности превосходит в абсолютных цифрах, привычные замеры в 2>. Например: 6 месяцев назад узел был 5 мм в диаметре, сейчас 6х7 мм. Если измерить 3Dобъём, то может оказатся, что узел увеличился в объёме > 2.5 раза. Было введено такое понятие как: doubling rate т.е. время за которое узел увеличивается в своём объёме в 2 раза. Кстати, некоторые узлы плотности матового стекла подозрительные на бронхоальвеолярную карциному, имеют низкий doubling rate, поэтому нуждаются в более длительном наблюдении.

 

5. Динамическое контрастное усиление: хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определится; добро- или зло-. Принято считать; если усиление в узле < 15 H.U., это признак доброкачественности (90%), усиление > 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.

 

N.B. Пару слов о ПЭТ КТ (PET; PET CT): очень неплохой метод для оценки SPN; специфичность до 83-97% а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.

  Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий. Я забыл упомянуть; что наряду с радиологическими данными; необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска; для примера приведу ссылку на одну из таких программ: http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html

Вы вводите данные пациента и результаты КТ, в конце получаете коэффициент риска злокачественности. 

 Если коротко перевести протокол действий; он будет звучать так:


Аббревиатура:    
             Пациенты с низким риском-ПНР                                       Пациенты с высоким риском-ПВР

   Узелок < 4 мм: 
ПНР-никаких действий                             
ПВР-контроль КТ через 12 месяцев, если изменений нет-прекратить наблюдение.

   Узелок 4-6 мм: 
ПНР-контроль КТ через 12 месяцев, если изменений нет-прекратить наблюдение.
ПВР-контроль КТ через 6-12 месяцев, если изменений нет-финальный контроль через 18-24 месяцев.

  Узелок 6-8 мм:
ПНР-контроль КТ через 6-12 месяцев, если изменений нет-финальный контроль через 18-24 месяцев.
ПВР-контроль КТ через 3-6 месяцев, потом 9-12 месяцев, если изменений нет-финальный контроль через 24 месяцев.

  Узелок > 8 мм:
ПНР-выполнение КТ с динамическим усилением или ПЭТ КТ, при позитивном результате-биопсия (не рекоммнедую ТАБ, лучще делат трепан биопсию) или резекция. При отрицательном результате: контроль КТ через 3, 9 и 24 месяца (в отсуствии динамики).
ПВР: сразу биопсия (не рекоммнедую ТАБ, лучще делат трепан биопсию) или резекция. Альтернатива-сначала сделать КТ с динамическим усилением или ПЭТ КТ.

 #

Спасибо большое, Марио! Как в

Спасибо большое, Марио! Как в учебнике, все по полочкам. Распечатаю, возьму на работу когда буду заниматься КТ. 

 
 #

Марио, большое спасибо! Очень

Марио, большое спасибо! Очень полезная информация.  

 
 #

Марио, хороший реферат,

Марио, хороший реферат, спасибо! Но, как и предполагал, по такому вопросу вряд ли возможна строгая алгоритмизация и стандартизация, все те же: <возможно>, <вероятно>, <или>   А это вообще не для СНГ: "при обнаружении подозрительного узелка/узла, считается целесообразным проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев.", тем более с контрастированием. Дешевле операцию сделать. Про ПЭТ вообще молчу (только в Москве и Питере). Когда есть доступ и возможность высокотехнологичных методов, ваш реферат очень полезен. А когда нет? (На последний вопрос отвечать не надо )

А что такое ПНР/ПВР?

 
 #

Дешевле операцию сделать?

 Не согласен с тем, что "А это вообще не для СНГ - при обнаружении подозрительного узелка/узла,  проводить КТ контроль через 3, 6, 12 и 24 месяцев.", тем более с контрастированием. Дешевле операцию сделать".

Как хирурги будут искать узелок  от 6 до 10 мм например? :) Не будут, а просто удалят сегмент или долю. А если узелков три, и в разных сегментах и разных легких, то удалить несколько сегментов с обеих долей? А разве операция стоит не в 10 раз дороже, чем одно КТ-исследование? А нам надо лишь выполнить КТ раза три - 3-6 мес, 9-12 мес и 24 мес, получается, что экономический эффект на лицо :) А не нужная операция на сколько ухудшит социальнуюи психологическую  адаптацию здорового человека, не говоря уже про осложнения во время и после операции!

Поэтому, мне кажется, что за рубежом народ не зря копья ломал и пришли к выводу, что правильнее наблюдать с помощью КТ.

 
 
 #

Не соглана, что в России и

Не соглана, что в России и СНГ так легко проводить контроль мелких узелков при помощи КТ. Платёжеспособность наших пациентов всё-таки оставляет желать... Конечно, оперировать такие маленькие образования, да ещё в большом количестве никто не станет. А интересно, бывает ли так, что в разных сегментах разных лёгких у одного пациента разного характера узлы (учитывая, что при КТ они одинаковые)? проще всего понаблюдать те же самые 3 месяца и при отсутствии роста и вообще динамики, оставить человека в покое, если не задаваться чисто "спортивным" интересом во что бы то ни стало узнать, что за узлы. 

Так что, до "зарубежа" нам ещё ох как далеко! А пока у нас, например, в Екатеринбурге, в областном пульмонологическом центре нет своего КТ.

 
 #

ПЭТ в СНГ где-то от 700 -

ПЭТ в СНГ где-то от 700 - 800$

 
 #

6000 руб одна анатомическая

в СПб 6000 руб одна анатомическая зона. 16000 всё тело.

 
 #

На последний вопрос отвечать не надо

Аббревиатура:                 Пациенты с низким риском-ПНР                                       Пациенты с высоким риском-ПВР

 
 #

добрый день. я не медик, и

добрый день. я не медик, и прошу прощения, что позволила себе написать,но хочу поблагодарить Вас за статью. у меня как раз нашли такой вот узелок 8х5 мм. Ваша статья, пожалуй единственная чётко изложенная и главное доступная для понимания даже не медиков информация, которую мне удалось найти. у меня ,по крайней мере, по полочкоам всё разложилось немного. стало ясно почему врачи ПЭТ не рекомендовали, сказав что в данном случае это лишняя трата денег, а КТ с контрастом провели в обязательном порядке, а на мои просьбы срочно это удалить сказали ,что ни один хирург в здравом уме на это не пойдёт. конечно переживаний не убавилось т.к. первые 3 месяца истекут ещё только через месяц... Спасибо Вам.

 
 #

одиночный узел

Марио,простите за вопрос:как НЕВРАЧИ попадают на сайт? это же сугубо для просвященных в медицине...

 
 #

Не-медики...

 Сайт не рекламируется в интернете, ссылки есть только в моей группе радиологи на одниоклассниках и на сайтах Акустика. Специально никто не завлекает посетителей. Но сайт зарегестрирован в поисковиках рамблер и гугл; по идее любой желающий может самостоятельно найти сайт и зарегестрироватся. Была идея сделать отдельную регистрацию для посетителей и гостей не связанных с медициной (пациентов); создать форум по консультациям. Но пока это только обсужадается, т.к. ответственность за такие консультации лежат только на совести врача. Я абсолютный противник безответственного подхода к медицинским рекоммендациям в интернете, когда врач не несущий прямой ответственности за свои высказывания может написать или рекоммендовать действия, которые могут навредить пациенту.

 
 #

Вот  вновь пригодилась эта

Вот  вновь пригодилась эта статья,но поздновато вспомнила о ней.Спасибо Марио за подробный перевод.

 
 #

ya staboy soqlasen Dr.Mario

ya staboy soqlasen Dr.Mario

 
 #

 Большое спасибо за статью.

 Большое спасибо за статью. Потому как в онкологии практически каждый день решаешь, как интерпретировать узелковые структуры в легких, особенно те, которые возникают на фоне химиолучевой терапии.

 
 #

Спасибо огромное! Все четко!

Спасибо огромное! Все четко!

 
 #

Спасибо! На мой взгляд один

Спасибо! На мой взгляд один из скользких моментов - использование динамического контрастного усиления. Без должной стандартизации при маленьких узелках по нашему опыту эффективность нулевая. Особенно если исследования делались в различных учреждениях.   Надо точнее определяться. Где и как мерять (какую часть очага должен занимать  контрольный объем, протокол контрастирования), как интерпретировать (абсолютный прирост, относительный (в процентах) и т.д.   Пороговая величина 15 единиц - по- моему маловата. Помогите со ссылкой на метриал, освященный авторитетом какого- нибудь радиологического общества ))) еще раз спасибо

 
 #

aibolit66: Моего авторитета

aibolit66: Моего авторитета уже мало? Шучу конечно. В файлах вложениях к данному материалу прикреплена статья, весьма авторитетного источника. Скачайте и посмотрите ее.

 
 #

Ваш авторитет бесспорен. Не

Ваш авторитет бесспорен. Не шучу!  Вложенное посмотрел.  Использованные процитированные в нём данные (в частности Lung Nodule Enhancement at CT: Multicenter Study) знакомы.  Думал, вдруг что поновее есть.  При узелках меньше 10мм (особенно неправильной формы  низкой плотности) на 2-16 срезовых аппартах оценка реально не получается.  Думаю кто пробовал - согласится.  Или нет?  В общем мы тихонечко этот пункт из алгоритма (использование оценки контрастного усиления узелка >8мм)  модифицировали и сами предлагаем оценивать его только начиная с размеров 12-15мм (если только не настаивает просвещенный лечащий врач))) . А в остальном -  строго придерживаемся во всём, в т.ч. посылаем на три буквы - ПЭТ (только пациенты не возвращаются))))          

 
 #

  мы тихонечко этот пункт из

  мы тихонечко этот пункт из алгоритма (использование оценки контрастного усиления узелка >8мм)  модифицировали и сами предлагаем оценивать его только начиная с размеров 12-15мм

ajbolit66, уважаю коллег с творческим подходом и берущих на себя ответственность 

 
 #

У меня большая просьба,

У меня большая просьба, пишите комменты к публикациям!

Извольте. 

1.Nodule:  узелок, размером < 10 мм.
2.Node:      узел, > 10 мм но < 30 мм. 
3. Mass:    образование, > 30 мм. (как правило, это неоплазия).

Лучше так:

1. Nodule:  узелок - размер менее 10 мм.
2. Node:     узел - от 10 до 30 мм. 
3. Mass:     образование - более 30 мм. (как правило, это неоплазия).

Определение SPN, одиночный легочной узел:
это одиночное, чаще всего округлое или сферическое образование размером < 30 мм в диаметре; распологающиеся в легочной паренхиме, определяемое на рентгенограмме или КТ, не связанное с наличием пневмонии (консолидации), ателектазом или лимфаденопатией (патологическим увеличением лимфатических узлов).

Стоит облегчить:

Одиночный легочной узел - одиночное, чаще округлое или сферическое образование менее 30 мм; распологающееся в легочной паренхиме, определяемое на рентгенограмме или КТ, не связанное с наличием пневмонии (консолидации), ателектазом или лимфаденопатией (патологическим увеличением лимфатических узлов).

Узлы неинфекционного генеза включают в себя: гамартРома, саркоид, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, артериовенозная мальформация и т.д.

Лишняя "Р" в "гамартРома" 

КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличиЯ жира, ...

Выявить наличиЕ жира

 

Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком.

 

Этот фрагмент <<справа > чем в левом лёгком>> предлагаю изменить: <<более справа>>. На сегодня хватит .

 
 #

Огромное человеческое

Огромное человеческое СПАСИБО!

 
 #

Ликбез

Ликбез

 
 #

 Марио, большое спасибо!

 Марио, большое спасибо!  Изложено просто и очень понятно. А Ликбез нужен, ибо  "повторение-мать учения".

 
 #

Спасибо, очень полезно!

Спасибо, очень полезно!

 
 #

Подскажите как правильно

Подскажите как правильно "отмазаться" от клинициста с вопросом о степени накопления контрастного вещества, они очень любят это признак >20ЕдХ - зло.

конкретный пример mts в легких, очень много, не придраться. и такой вопрост от тор.хира. 

я смог сказать только то что "зачем вам косвенный признак если есть масса прямых". он остался недоволен.

в таких случаях мы делаем одну фазу, как говорят " чтобы замазать сосуды".

 
 #

Евгений, Вы же интеллигентный

Евгений, Вы же интеллигентный человек, что за словоблудие и халатное отношение к профессиональной методике - пряма мова - "замазать сосуды"?????? :((((

 
 #

Обычно в таких случаях

Обычно в таких случаях говорю, что плотность в очагах легких не измеряется, это не достоверно. Если ему этого мало, тогда говорю, что существует чисто научная методика измерения степени накопления контраста по принципу перфузии, которая в практическом аспекте не применяется. Поэтому, когда диагноз без сомнения - множественные узлы в легких, ни какого измерения плотности не требуется. Когда же данные сомнительные, то измерение плотности тем более не поможет. И затем обычно показываю наглядный аксиальный или коронарный MIP с метастазами и вопросы отпадают сами собой. И вообще, клиницистам надо больше показывать и мягко, но уверенно объяснять, что они видят. Вопросы или недоверие возникают тогда, когда они не понимают "картинку" или не видят на пленке того, что Вы описали в заключении. Имхо.

 
 #

 Вопросы или недоверие

 Вопросы или недоверие возникают тогда, когда они не понимают "картинку" или не видят на пленке..

Это отдельная, очень непростая тема, много субъективных и объективных факторов. Надо прежде всего себе доказать свою же т.з., тогда и коллегу легче убедить .., если он этого хочет, стремится к объективности и не подвержен заскорузлым стереотипам.

 
 #

Абсолютно согласен

Абсолютно согласен Descriptor, поэтому давно пора было познакомиться ближе! А ведь Мисхор прошел мимо :(

 
 #

 Почему же мимо? Наши люди

 Почему же мимо? Наши люди там были  Если откровено, не возлагаю больших надежд на подобные тусовки (речь не о частных контактах в кулуарах).

 
 #

Так я как раз про частные

Так я как раз про частные контакты. Хотя Вы наверное правы, времени там у меня практически не было.

 
 #

  Андрей Владимирович,

  Андрей Владимирович, извините, постараюсь исправиться.

Ведь Вы же меня учили как показывать узелки влегких - очень люблю MIP и показываю обязательно.

 
 #

Евгений Батькович, стараюсь

Евгений Батькович, стараюсь ни кого не учить, хотя со стороны кажется, что это не так. Просто пытаюсь показать свой маленький опыт и кучу своих ошибок ;) А Вам решать, что делать с этой информацией. И еще, не надо лезть в бутылку, если клиницистам не понято. Проще его/их внимательно выслушать, а дальше правильно обосновать свою точку зрения.

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"