radiographia.ru

Авторизация

ИНФОРМАЦИЯ

 

Реклама

НАЖИМАЕМ НА КНОПКУ!

КНИГИ

 
РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ БИБЛИОТЕКА

Учитываете ли Вы данные анамнеза, креатинина крови и т.п. при подборе пациентов на КТ с в\в введением контрастного средства?

Да, все тчательно проверяю, взвешиваю риски развития побочных реакций на РКС, беру информированное согласие и т.д.
60% (36 votes)
Да, смотрю только уровень сывороточного креатинина(скорость клубочковой фильтрации).
18% (11 votes)
Не заморачиваюсь по этому поводу, т.к. направляющий на исследование врач всё учёл и у меня нет оснований ему не доверять.
8% (5 votes)
Нет, беру на исследование всех подряд.
13% (8 votes)
Total votes: 60
 #

У нас при введении контраста

У нас при введении контраста тоже всегда присутствует анестезиолог  со своей медсестрой, и всегда требуем анализ на креатинин, кроме самых экстренных случаев.

 
 #

А у нас не присутствует.

А у нас не присутствует. Реаниматолог (у нас работает доктор из бывших реаниматологов, но это не Бревис) сказал, что адреналин при остановке сердца вводить только, вопреки инструкциям. Прямо в сердце, но у нас иглы нет- в вену будем, но только при остановке. При шоке с падением ад порекомендовал нам добутамин в физре лучше капать. Вместо преднизолона посоветовал дексаметазон. Димедрол в вену при шоке не вводим- будет сильная седация - не поймешь, что с пациентом. При охраненном сознании, при бронхоспазме, например, при крапивнице, квинке- можно. А так-вена, гормон, гормон, еще раз гормон, физраствор, держим челюсть, играемся с мешком амбу. Пока только дефибриллятор не освоили.
От кин человек не умрет, а вот ан.шок- это "тема"... (у нас всё это на коридоре, полном амбулаторных пациентов происходило).
Жду Пашиных комментариев по действиям.

 
 #

... сказал, что адреналин при

... сказал, что адреналин при остановке сердца вводить ...  При шоке с падением ад порекомендовал нам ... Вместо преднизолона посоветовал дексаметазон. ... Пока только дефибриллятор не освоили. ...(у нас всё это на коридоре, полном амбулаторных пациентов происходило).

blush Кто-нибудь, что-нибудь понял? frown Хотелось бы внятного рассказа: Было то-то и то-то, сделали то-то и то-то ... или ничего не делали, только слушали советы и рассуждения рентгенолога-реаниматолога?

 
 #

Учения у нас были сегодня. А

Учения у нас были сегодня. А шок позавчера. Описываю со слов коллег противоположной смены- мне повезло не участвовать. Позавчера сделали болюс, пациентка чувствовала себя хорошо, полежала на столе.. Извлекли катетер из вены (чтоб его), пациентка вышла на коридор, сходила в туалет- на всё минут 10 и...свалилась с хрипом в коридоре. На смене был опытнейший радиолог-реаниматолог- в коридоре удалось поставить вену, хотя давление не определялось. Сразу ввели гормона 60, потом ещё добавляли, сразу инфузию физраствора. Пациентка отказалась дышать- наш доктор примеривался уже рот в рот (с неохотой), но притащили сестры наш амбу и подышали амбой. Всё это в коридоре, тк в кабинете уже шел следующий болюс и бригада продолжала вводить ядовитые препараты в невинные тела. Потом удалось переместить "тело"в ординаторскую и "с удобством" продолжить на полу. У нас не кушетки, а диванчики- на них никак. Задышала она, всё обошлось. Примчала анестезиолог, тоники, опять гормоны, все дела.
Решили заиметь свою каталку по итогам.
Адреналин - лучше избегать, тк конкретно эта пациентка была пожилая- можно иметь осложнения от введения. Мне случилось на бронхоспазм ввести пару раз пациентам- так потом от адреналина им хуже, чем от бронхоспазма. И дольше. Лучше допамин. Кто не согласен? Павел?

 
 #

Другой разговор 

Другой разговор yes

 
 #

При всем уважении, разговор

При всем уважении, разговор тот же самый, "жуть и ужас", из серии "спасибо, что живой"...

 
 #

Вовсе нет. Психологически

Вовсе нет. Психологически жуть и ужас, когда относительно здоровому ввел контраст, а человек собрался от этого умереть - это да. Но первую помощь обязаны мы оказывать, а если не хотим - есть вариант работать патанатомом, или врачом- лаборантом. Но и там совсем ни за что не отвечать не получится.

 
 #

"...если не хотим - есть

"...если не хотим - есть вариант работать патанатомом, или врачом- лаборантом..."

Видите ли, АйТи, у меня медицинский стаж больше, чем у вас жизненный. Можно я сам буду решать, каким врачом мне работать. Заранее спасибо.

 
 #

Андрей Юрьевич, она не со

Андрей Юрьевич, она не со зла:) Это же молодость, им все кажется просто:)))

 
 #

Не нужно обижаться. Я хочу

Не нужно обижаться. Я хочу сказать, что меру ответственности любому доктору приходится принимать против желания, вот и всё. 

 
 #

Вот вышел на работу сегодня и

Вот вышел на работу сегодня и получал рассказ о реанимации пациента у нас в холле центра сразу после январских праздников:) Пациентка упала в холле, эпилептический приступ, дала остановку сердца и остановку дыхания. Наши любимые сотрудники не растерялись и на глазах у родственников и других пациентов провели реанимационные мероприятия. Пока пришел реаниматолог, пациентку запустили и благополучно подняли в реанимацию. Благо, контраст ей на КТ не вводили, она была на МРТ:)

 
 #

Чё-то на работу идти

Чё-то на работу идти боюсь....

 
 #

Мне страшно было первый болюс

Мне страшно было первый болюс после кейса делать. Пришлось мысленно выпить. На нажатие старта инжектора задержка дыхания была у всех участников. А теперь ничего- раскатались.

"и ещё неоднократно выйдет зайчик пАААгулять!"

 
 #

В январе тоже эпизод....дали

В январе тоже эпизод....дали выпить контраст пер ос, перед болюсом.... в коридоре ходил гулял, появилась крапивница, а за ней Квинке...

 
 #

Таня и Женя- какие

Таня и Женя- какие контрастные препараты вводили?

 
 #

Какая разница? У нас были

Какая разница? У нас были реакции разной тяжести на все зарегистрированные препараты- от бронхоспазма и крапивницы. Шок вот на йогексол - но сие не принципиально, думаю.

Кстати, на сочетание контраста и в-блокатора чаще случаи крапивницы- это где-то описано даже. Мне в начале кардиоэпопеи с почти стопроцентным применением метопролола казалось, что кардиологи- истерички:) Вот у хирургов всё нормально у пациентов после КТА, а что ни кардиопациент- лечащие через раз почти жалуются на крапивницу после КТ-коронаро. Оказалось - не кардиологи неадекватны, а радиолог недоучен.

Паша, жду комментариев по адреналину-атропину-димедролу. Ввводить ли при шоке с падением АД. Прокомментируй допамин в условиях нереанимационного отделения- стоит ли?

 
 #

Допамин нужно титровать

Допамин нужно титровать инфузоматом очень точно, вне стационара капание "на глаз" сродни гаданию на кофейной гуще. Атропин показан при брадикардии, некоторые формы шока протекают на фоне высокого тонуса блуждающего нерва. Адреналин вводил всего пару раз, все время внутривенно, да, реагирует только не мертвый и очень ярко, но гайдлайны упорно его рекомендуют и, думаю, они не ошибаются. Но внутримышечно. Хотя не исключаю, что ежели столкнусь с подобной ситуацией, буду действовать по обстоятельствам и начну сразу с внутривенного введения. К тому же адреналин не только способствует подъему АД, он расслабляет бронхи, что также немаловажно. Антигистаминный препарат важен, хотя и меньше, чем адреналин, и его седативнм действием я бы принебрег, но оно не настолько выражено, как у бензодиазепинов. Что касается бета-блокеров, то я читал лишь о том, что при шоке на фоне приема этих препаратов не будет тахикардии, то есть шок может быть не распознан вовремя.

 
 #

(Тема не указана)

yes

 
 #

Павел, ещё твой опыт

Павел, ещё твой опыт поэксплуатируем:
Как технически быстро развести адреналин 1/1000? И что-то я не совсем представляю - если я разведу 0.3 мл 1/1000- это всего около 300 мл. получится? И столько ввести в мышцу предлагается?
Не будет осложнений на введение адреналина у пожилых пациентов? Атропин лучше в шприц с адреналином? ( в вену ? мышцу?)
У нас ингалятор в-агониста есть- чем плохо при бронхоспазме? А то я гормон и адреналин вводила- бронхоспазм прошел, а чсс 120 и "глаза на лбу" у пациента. Гормона и ингалятора мало- как считаешь? По обстоятельствам?
В РБ нет нац рекомендаций по введению контрастов. Подождем российских, или есть вариант самим перевести западные и утвердить.

 
 #

Вчера в 12:00 после

Вчера в 12:00 после проведения КТ-коронарографии для оценки шунтов у мужчины 58 лет развился анафилактический шок с изменениями на ЭКГ характерными для острого инфаркта миокарда, которые в течении 1 часа исчезли. Объем контраста 100 мл, концентрация - 370, химическая формула иопромид. В качестве подготовки пациентом был принят per os 50 мг. метопролола за 1 час до исследования. Пациент почувствовал дискомфорт в грудной клетке через 3-5 минут после введения контраста, находясь на столе томографа. При осмотре в сознании, беспокоен, давление при первом измерении полуавтоматическим тонометром не определилось, при повторном измерении 130/90 мм.рт. ст, ЧСС - 78. Успели ввести в/в ампулу супрастина. Глюкокортикоиды не вводил, замешкался, т.к. решил, что мог быть просто гипертонический криз, лицо было красное еще до исследования. Пациента быстро переложили на каталку и стали подымать на 3 эт в реанимацию. В лифте он захрапел и потерял сознание - были проведен кратковременный искусственный массаж сердца доктором нашего центра и обеспечение проходимости дыхательных путей. Через небольшой промежуток времени пациент пришел в себя. В реанимации давление 50/0 и вот такая ЭКГ пленка:

В реанимации пациенту был введен дексаметазон и в/в капельно норадреналин + массочная ингаляция кислорода. В течении 30-60 минут пациент стабилизирован и ЭКГ нормализовалась. Норадренали был продолжен до вечера. Ночь прошла спокойно и утром, был переведен в другую больницу в которой, как оказалось он находится на стационарном кардиологическом лечении.

Конечно понервничали все, но страха при введении контраста следующему пациенту в этот же день ни какого не было, а их было всего около 13 болюсов вчера:) сегодня чуть меньше 11.

 
 #

По ЭКГ- спина кошки,

По ЭКГ- спина кошки, интересно. На фоне системной гипотензии развилась ишемия миокарда, благо, преходящая. 

 

 
 #

Да, есть классический подьем

Да, есть классический подьем сегмента ST. В итоге тоже решили, что была преходящая ишемия на фоне гипотензии и соответственно гипоперфузии, т.к. коронарные артерии значительно скомпрометированы. Думали еще о прямой кардиотоксичности контрастного вещества, ведь она описана в качестве побочного действия.

 
 #

Скока раз повторять?

Скока раз повторять? Глюкокортикостероид надо вводить накануне! В остром периоде он может быть полезен (только) для профилактики повторения эпизода. Действие его начнется через часы.

 
 #

Что в этой истории

Что в этой истории интересно на мой взгляд... у него были шунты - значит, контрастный препарат предоперационно вводился интраартериально - шунты без САГ не бывают. То есть шок на повторном введении при совершенно неосложненном первом(?)-  сенсибилизация получается развилась...у пациентов при повторных введениях тоже не расслабляться.

(массаж сердца делали по поводу остановки? а пациент храпел (т.е. дышал) сам с остановленным сердцем? - пульс, наверное, не определялся, а остановки не было)

 
 #

В лифте темно и страшно,

В лифте темно и страшно, врач-радиолог, который был там - бывший анестезиолог, а лаборант работает в реанимации соседней больницы:) Так что ребята сделали то, что посчитали нужным - возможно поэтому пациент пришел в себя и успел доехать в реанимиацию на 3 эт (а больничные старые лифты едут медленно и коридоры длинные).

А то что это анафилактоидная реакция на повторное введение рентгеноконтрастно вещества - несомненно. Вопрос только в том, что не факт,  вводимый ранее контраст был идентичен нашему, чтоб говорить о чистой сенсибилизации - ведь химические формулы препаратов разные.

 
 #

Не правомочно говорить-

Не правомочно говорить- анафилактоидная или анафилактическая, учитывая повторное введение КВ- анафилактическая, а лучше писать просто "анафилаксия", а то патофизиологи вас завалят вопросами из-за небольшого отличия в правописании и огромного отличия в патогенезе.

 
 #

Паша, анафилаксия - это есть

Паша, анафилаксия - это есть аллергия, которую необходимо было бы предвидеть. А вот анафилактоидную реакцию предсказать невозможно. Да и потом, случай по поводу дела рентгенолога в Москве - именно в этих отличиях и было построена защита, т.к. такую реакцию невозможно предсказать.

 
 #

Андрей, ты так уверен в

Андрей, ты так уверен в анафилактоидной реакции??? Откуда? Второе контрастирование, реакция на препарат- ну и зачем? Мы же не на суде... Аллергию априори обязаны предвидеть всегда. Анамнез ведь ты собираешь, астма, поливалентная аллергия... И даже если все в порядке, аптечку для оказания первой помощи держите не зря? Даже при первом введении КВ-это все равно будет аллергия, как ни крути. Все свои вокруг. Говорите просто- анафилаксия, иначе я имею мнение против. Я понимаю, ты хочешь сказать с точки зрения юриспруденции, но не путай молодых читателей, им-то как раз и нужно понимать, где соль земли и как ее не переесть.

 
 #

Паша, при первом введении

Паша, при первом введении контраста, точно также, как при введении пеницилина или других реакциях речь вовсе не идет об аллергии! Я раньше тоже думал, что это аллергия, но почитав прау статей на эту тему и разбор случая в России (Деск когда-то делился ссылкой) пришел к выводу, что это анафилактоидная реакция и с аллергией может иметь только одинаковые проявления в виде шока. И врачи разного уровня здесь не причем, мое мнение и высказывания особо не меняются от аудитории слушателей:)

Некоторые выдержки того дела, но в электронном Российском журанле радиологии была полная версия статьи на эту тему, ссылку думаю найдешь сам.

http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=78750

 
 #

Никто не спорит за проявления

Никто не спорит за проявления реакции- понятно, что они одинаковые. Как и терапия.

 
 #

Нет никаких гарантий - первое

Нет никаких гарантий - первое это введение или не первое. Люди могут забывать, что с ними было. Могут не совсем понимать смысл вопроса или не знать достоверно (например, не осознать, что внутривенная урография 15 лет назад была связана с введением именно контрастного препарата, вводились ведь и другие препараты или не счесть этот момент важным, забыть о нем). Ну и, в конце концов, как там у классика нашего, Хауса - все люди лгут.))))

Так что названия - чисто академическая проблема.

PS. была у меня пациентка с крапивницей после гадолиния. Знала, что будет, но соврала, что аллергии нет. "Мне надо делать, а вы бы не стали, если бы я сказала, что аллергия". Такой вот аргумент.)))

 
 #

Аллергия - это когда доказан

Аллергия - это когда доказан иммуный ответ организма. А пока это не доказано используется термин анафилактоидная реакция. Проявления шока, как при чистой аллергии так и при анафилактоидных реакциях одинаковые, как и лечение, как заметил Паша... Но вот юридеческие моменты разные, как оказалось. И за аллергическую реакцию могут наказать сильно, а за реакцию, которую невозможно предсказать (анафилактоидную) могут не всегда. Поэтому после прочтения пару статей по поводу резонансно случаев принял решение называть все такие реакции анафилактоидными. К сожалению при возникновении таких реакций в ежедневной практике легче не становится:(

 
 #

Нацрекомендации утвержденные

Нацрекомендации утвержденные нужны "кровь-из-носа"... нечем доказать правомочность своих действий.

 
 #

Все неправда. Видимо, тем

Все неправда. Видимо, тем лучше.

В апрельском выпуске Radiology есть статья, посвященная метаанализу около 12000 пациентов, которым вводили и не вводили КВ. Так вот, статистически значимой разницы между ростом сывороточного креатинина и падением СКФ у этих двух групп найдено не было! Авторы делают вывод, что

Снижение уровня СКФ ассоциировано с повышенным риском острого почечного повреждения, следующего после выполнения КТ, определяемого посредством повышения уровня сывороточного креатинина. Однако, риск острого почечного повреждения не зависит от фактора введения контрастного препарата даже у пациентов с уровнем СКФ менее, чем 30 mL/min/1.73 m2.

Полностью читать тут.

 
 #

То, что шансы возникновения

То, что шансы возникновения почечного повреждения у группы пациентов с и без контрастного препарата статистически одинаковые, не значит, что контрастный препарат не вызывает нарушения почечной функций. 

За доступ к статье большое спасибо RSNA;)

Оттуда же:

Contrast material–induced nephropathy cannot be differentiated from contrast material–independent causes of AKI, in a predominantly inpatient cohort, even in patients with severely compromised renal function. 

Finally, it is possible that the incidence of contrast material–independent AKI in our cohort was high enough to obscure true contrast material–mediated AKI. 

 
 #

-Ты суслика видишь? -Нет. -А

-Ты суслика видишь?

-Нет.

-А он есть.

Исследование показало, что доказать ОПП вследствие воздействия контрастного вещества невозможно. Я приведу еще перевод ACR гайдлайна по контрастированию:

Более 30 000 пациентов, не получавших ЙСКП, были включены в одно исследование, более чем в половине  случаев рост СК составлял от 25 до 40%, или на 0.4 mg/dL. Авторы подчеркивают, что в случае, если бы пациенты получали ЙСКП, рост СК был бы отнесен к токсическому действию ЙСКП на почки, а не к физиологическим отклонениям или другим причинам. На сегодняшний день только 10 исследований включали для анализа пациентов, которым ЙСКП не вводился. 9 из них КИН не определили. Bruce et al показали, что  частота и величина постконтрастного повышения уровня СК (то есть +0.5 mg/dL или +25% mg/dL) эквиваленты частоте и величине повышения уровня СК в контрольной группе пациентов, которым не вводился ЙСКП с одинаковым базовым уровнем СК(≤1.8 mg/dL).

Выводы каждый делает для себя. Для меня суслика нет.

 
 #

По этим статистическим данным

По этим статистическим данным существование суслика не доказано. Вот единственный возможный из них вывод.

 
 #

Если так рассуждать,

Если так рассуждать, то 

-можно применять АЦЦ для профилактики КИН: эффект не доказан, но это не значит, что его нет;

-можно применять методы экстракорпоральной детоксикации для той же цели: эффект не доказан, но это не значит, что его нет;

-можно применять статины, фенолдопа, бикарбонат натрия для той же цели: эффект не доказан, но это не значит, что его нет;

Можно и перитонит лечить иглоукалыванием: эффект не доказан, но это не значит, что его нет.

Продожать можно бесконечно smileysmileysmiley- эффект ревербераций не доказан для профилактики КИН, но это не значит, что его нетlaugh

 
 #

Статистически в своих

Статистически в своих рассуждениях вы можете и оказаться правы. 

Но еще прилагается здравый смысл и клинические знания - поэтому иглоукалыванием перитонит не лечат. 

Для лечения применяют препараты, эффект которых доказан. 

Ответный вопрос: если в разделе противопоказания к препарату написано, что вред от применения препарата во время беременности не доказан - что это значит? что можно применять? Значит - не доказывали, или в проведенных исследованиях с определенным дизайном не доказали. Или действительно нет риска. Или есть.

Пока существуют рекомендации ACR и ESUR, где от нас не требуется размышлять о сусликах (кстати, там нет строгих указаний вводить-не вводить - рекомендуется проявлять разумную осторожность и превентивные мероприятия). А что шансы-риски в практическом индивидуальном применении не всегда работают - это еще с анекдота о кирпиче понятно. Пусть накопятся данные и пересмотрят гайдлайны по контрастам - тогда суслика и похороним.

 
 #

А как вам такой вариант

А как вам такой вариант рекомендаций (это, вроде, перевод - интересна фраза "В настоящее время отсутствуют данные о веществах с более низким риском развития КИН, чем неионные изоосмолярные контрасты."- перевод 2006 года ...надо почитать, как это в свежем мануале сформулировано... ): 

http://www.rusintervention.ru/%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB...

и еще об анафилаксии

http://www.rusintervention.ru/%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB...

 

 

 

 
 

Новый опрос

Кто подскажет как попасть в DropBox для загрузки видео в свой каталог? Не могу нигде найти.
Ссылка не работает
60%
Нет нигде закладки
40%
Total votes: 10

RADIOGRAPHIA и FACEBOOK

МЦ "Тигренок"